Letsel Informatie Formulier

Pagina 1 van 9

1. Introductie

Voor de optimale behandeling van uw letselschadezaak hebben wij (aanvullende) informatie nodig. Vandaar het verzoek vanuit Trias Legal om de onderstaande vragen voor zover mogelijk correct en volledig in te vullen. Middels dit formulier zullen wij de schadeposten nader concretiseren voor een maximale schadevergoeding. Derhalve het vriendelijke verzoek om het formulier serieus te nemen en de informatie zo uitgebreid mogelijk in te vullen.

Bij voorbaat dank voor uw medewerking.

2. Algemeen

Dossiernummer!

2.1 Persoonlijke gegevens

Aanhef

Voorletter!

Achternaam!

Adres

Postcode

Plaats

Geboortedatum

Email adres!

Tel. nr.!

IBAN

Burgelijke staat

Kinderen

2.2 Gebeurtenis

Waar heeft het ongeval plaatsgevonden?

Wat is het kenteken?

Plaats

Was er politie/ambulance aanwezig?

Waren er meerdere in- of opzittenden aanwezig?

Had u een gordel om/helm op?

Datum!

Korte omschrijving

3. Medisch

Letsel na het ongeval

Huidige klachten

Had u eerdere klachten gehad?

Was u voor het ongeval al onder behandeling(en)?

Heeft u eerder een ongeval meegemaakt?

3.1 Huisarts

Graag ook de gegevens van uw huisarts invullen als u hier niet bent geweest.

Naam praktijk

Naam arts

Adres

Postcode

Plaats

3.2 Bent u in het ziekenhuis geweest?

Nee

Datum van

tot

Adres

Postcode

Plaats

Afdeling en specialisten

Extra ziekenhuis

Toevoegen

3.3 Bent u onder behandeling van een therapeut (geweest)?

Nee

Naam praktijk

Naam arts

Adres

Postcode

Plaats

Extra praktijk

Toevoegen

4. Werk en Inkomen

Wat is uw werksituatie?

4.1 Ik werk in loondienst

Beroep/functie

Op de voet van artikel 6:107A BW heeft uw werkgever de mogelijkheid het doorbetaalde nettoloon en mogelijke reïntegratiekosten te verhalen op de aansprakelijke partij. Wij kunnen uw werkgever daarin bijstaan.

Contact werkgever

4.2 Werkgever contactgegevens

Naam

Contactpersoon

Telefoonnr.

Vestigingsplaats

Netto inkomen

Termijn

Salaris

Urencontract

Aantal uren per week

4.3 Ziekmeldingen

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Overige opmerkingen arbeidssituatie

4.1 Ik werk als zelfstandige

4.2 Bedrijfsgegevens

Beroep/functie

Uw bedrijfsnaam

KvK nr. van uw bedrijf

Naam boekhouder

Telefoonnr. boekhouder

Email boekhouder

Netto inkomen voor ongeval

Termijn

Urencontract

Aantal uren per week

4.3 Ziekmeldingen

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Van

Tot

Arbeidsongeschikt

Overige opmerkingen arbeidssituatie

4.1 Ik ontvang een uitkering

Uitkering

5. Studie

Volgt u een studie?

5.1 Contactgegevens school

Naam school

Vestigingsplaats

Opleiding

Studievertraging?

Overige opmerkingen studie

6. Verzekeringen

6.1 Arbeidsongeschiktheidsverzekering

Is er een arbeidsongeschiktheids- verzekering?

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

Naam verzekeraar

Polisnummer

6.2 Ongevallenverzekering

Is er een (collectieve) ongevallenverzekering?

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

Naam verzekeraar

Polisnummer

6.3 Schadeverzekering

Is er een schadeverzekering voor inzittenden/opzittenden?

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

Naam verzekeraar

Polisnummer

6.4 Overlijdensverzekering

Is er een overlijdensverzekering?

Wij adviseren u uw ongeval zo snel mogelijk bij uw verzekeraar te melden.

Naam verzekeraar

Polisnummer

6.5 Contactgegevens verzekeraar

Ziektekostenverzekeraar

Polisnummer

Welke ziektekosten zijn niet verzekerd en/of welk eigen risico is van toepassing?

7. Mantelzorg

Wat was uw aandeel in het huishouden vóór het ongeval?

Woont u samen?

Naam samenwonenden

Polisnummer samenwonenden

Wordt u geholpen bij uw huishouden? (Denk hierbij ook aan familie en vrienden)

Krijgt u hulp bij uw persoonlijke verzorging?

Overige opmerkingen mantelzorg

8. Schade

Welke schade heeft u tot nu toe geleden en welke kosten heeft u tot nu toe gemaakt als gevolg van het ongeval? Gelieve zoveel mogelijk nota's of andere bewijsstukken ter onderbouwing van de schadeposten meesturen.

Mocht u nog niet over alle nota's of bewijsstukken beschikken, dan kunt u deze op een later moment nog indienen of sturen naar letsel@triaslegal.nl o.v.v. het dossiernummer.

8.1 Upload bewijsstukken

Omschrijving

Aanschafprijs

Aanschafdatum

Omschrijving

Aanschafprijs

Aanschafdatum

Omschrijving

Aanschafprijs

Aanschafdatum

Aanschaf / reparatienota / foto

Schade aanrijdingsformulier

Max. 10MB per bestand. Meerdere bestanden uploaden mogelijk.

8.2 Overige zaken

Omschrijving

Zijn er nog overige zaken/informatie die van belang zijn om te melden?

9. Ondertekening

Door het ondertekenen en verzenden van dit formulier geeft u:

De opdracht aan Trias Legal tot het verlenen van rechtsbijstand in uw letselschadezaak.
Aan dat het formulier naar waarheid te hebben ingevuld.

Ik ga akkoord met deze voorwaarden

Ik heb de toelichting gelezen en begrepen

Wettelijke vertegenwoordiger!

Uw handtekening!

Verwijder

Handtekening-upload!

Als u op Voltooien klikt worden de benodigde documenten digitaal ondertekend en direct naar uw dossierbehandelaar verzonden. U krijgt ook de mogelijkheid de documenten voor uw eigen administratie te downloaden.

Dit veld moet leeg blijven

Letsel Informatie Formulier

1. Introductie

2. Algemeen

2.1 Persoonlijke gegevens

2.2 Gebeurtenis

3. Medisch

3.1 Huisarts

3.2 Bent u in het ziekenhuis geweest?

3.3 Bent u onder behandeling van een therapeut (geweest)?

4. Werk en Inkomen

4.1 Ik werk in loondienst

4.2 Werkgever contactgegevens

4.3 Ziekmeldingen

4.1 Ik werk als zelfstandige

4.2 Bedrijfsgegevens

4.3 Ziekmeldingen

4.1 Ik ontvang een uitkering

5. Studie

5.1 Contactgegevens school

6. Verzekeringen

6.1 Arbeidsongeschiktheidsverzekering

6.2 Ongevallenverzekering

6.3 Schadeverzekering

6.4 Overlijdensverzekering

6.5 Contactgegevens verzekeraar

7. Mantelzorg

8. Schade

8.1 Upload bewijsstukken

8.2 Overige zaken

9. Ondertekening

Waarom Trias Legal?